糖尿病赴日医疗事前咨询表 请在您了解的范围内填写以下内容。 不清楚、没有检查过或暂时没有资料的项目，可以不填写。 除患者姓名、联系方式及同意确认外，其他项目均可不填写。 1．患者基本信息 患者姓名 * 性别 请选择（可不填）男女其他不愿回答 年龄 出生日期 目前居住国家／地区 目前居住城市 身高（cm） 体重（kg） 2．糖尿病情况 您目前被医生诊断为哪一种糖尿病？ 请选择（可不填）1型糖尿病2型糖尿病其他类型糖尿病不清楚目前尚未明确诊断 您大约是什么时候被诊断为糖尿病的？ 您目前有哪些症状或困扰？ 3．目前的治疗情况 您目前是否正在接受糖尿病治疗？ 请选择（可不填）是否不清楚 您目前是否正在使用胰岛素？ 请选择（可不填）是否不清楚 目前正在使用的药物 其他正在接受的治疗 4．最近的检查结果 不知道或没有检查过的项目，可以不填写。 最近一次 HbA1c（%） HbA1c 检查日期 空腹血糖 餐后血糖 其他检查结果 5．糖尿病并发症及其他疾病 如曾被医生告知有以下情况，可以选择： 糖尿病肾病／肾功能异常糖尿病视网膜病变／眼部问题糖尿病神经病变手脚麻木足部溃疡或伤口心脏疾病脑血管疾病高血压高血脂肝脏疾病肾脏疾病癌症其他不清楚 如有其他疾病、手术史或重要病史，请填写 6．您希望咨询什么？ 可多选： 想了解日本的糖尿病治疗方法想了解自己的情况是否可以在日本接受治疗想咨询再生医疗／干细胞治疗想请日本医生评估目前的病情想听取日本医生的第二诊疗意见（Second Opinion）想了解治疗费用想了解需要来日本几次想了解每次需要在日本停留多少天想了解整个治疗大约需要多长时间其他 7．您最想向日本医生咨询的问题 请自由填写您目前最想向日本医生咨询的问题。 8．医疗资料上传 如果您目前有相关医疗资料，可以上传。 诊断书 血液检查结果 HbA1c 检查结果 处方／用药资料 药品照片 住院资料 其他相关医疗资料 没有资料也可以提交咨询。 资料1 资料2 资料3 9．联系方式 请填写一种可以联系到您的方式。 * 手机号码／微信号（WeChat）／电子邮箱 手机号码、微信号（WeChat）或电子邮箱中，填写任意一种即可。 10．个人信息及医疗健康信息的使用 本咨询表中填写的健康状况、病史、检查结果、用药情况以及上传的医疗资料， 可能包含患者的个人信息及医疗健康信息。 上述医疗健康信息属于敏感个人信息。 日本海司收集这些信息，是为了了解患者的基本情况并进行赴日医疗事前咨询。 除标有 * 的项目外，您可以选择不提供相关医疗信息。 如果提供的信息不足，可能会影响事前咨询的准确性， 或无法判断是否需要进一步的医疗评估。 我已阅读并理解上述内容，并同意日本海司为本次事前医疗咨询之目的， 收集、整理、使用和管理我所提供的个人信息及医疗健康信息。 * 我已了解，如需向日本的具体医疗机构提供我的个人信息或医疗健康信息， 日本海司将在实际提供之前另行向我说明该医疗机构及相关必要事项， 并在取得我的同意后再提供相关资料。 * 提交前请确认 本咨询表仅用于事前医疗咨询和资料整理。 提交本表并不代表日本医疗机构已经接受患者， 也不代表已经确定可以接受某种治疗。 日本海司会根据患者提供的信息进行整理， 并根据患者的具体情况进行后续的医疗咨询协调。 如有必要向具体的日本医疗机构提供患者资料， 日本海司会事先向患者说明相关医疗机构及必要事项， 并在取得患者同意后再提供相关资料。 最终是否可以接受诊疗、是否适合某种治疗以及具体治疗方案， 均由日本医疗机构的医生根据患者的实际情况及医疗资料进行判断。